起重機吊裝事故案例分析之江西省十堰市東風特種汽車有限公司特種車身廠簡易升降機墜落故

(一)事故概況

2009年8月3日8時30分，江西省十堰市張灣區車城路，東風特種汽車有限公司特種車身廠一名電器維修工請該廠內飾車間4名裝配工幫忙把位于車間4樓的l臺重200kg的二氧化碳保護焊機抬進1臺專門用于吊裝汽車車身的簡易升降機料架內，準備將該焊機運送至1樓。站在貨架外的該電器維修工負責指揮。當4名裝配工抬著重物剛好全部進入料架，升降機尚未啟動時，電動葫蘆吊鉤頸軸突然從橫粱孔中脫出，站在料架上的4人隨著貨架墜落至地面，導致1人死亡、2人重傷、1人輕傷。站在料架外的電器維修工被貨架墜落時一根金屬桿擊中頭部死亡，事故造成經濟損失60萬元。

現場勘查和調查情況如下。

(1)簡易升降機構造為電動葫蘆的吊鉤下方掛有一汽車車身專用料架，料架底面裝有專用鐵軌，提升設備為CDl-3t型吲定式電動葫蘆；4樓距地面高度約14.5m。

(2)該升降機為嚴禁載人的專用貨物提升設備。工作時，汽車車身沿著車間軌道平行送人料架后再吊運至1樓，工作人員無需進入料架。為防止人員進入，車間在該料架入口處掛有醒目的“按章操作，禁止載人”的警示牌。

(3)電動葫蘆在事發前存在吊鉤卡板缺損，單卡板運行、吊鉤橫梁半側承重并出現橫梁軸承傾斜變形情況。

(4)十堰卓瑞勞務有限公司為勞務派遣單位，特種車身廠為用工單位。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)電動葫蘆在事發前存在吊鉤卡板缺損，單卡板運行、吊鉤橫梁半側承重并出現橫梁軸承傾斜變形情況。由于搬運焊機引起料架晃動，變形的橫梁軸承在晃動中把僅有的一塊卡板擠出，吊鉤鉤頭在無約束力的情況下自橫梁孔中脫出，料架墜落，并導致現場負責指揮的電器維修工被料架墜落時一根金屬桿擊中頭部死亡。

(1)用工派遣人員上崗前缺乏應有的安全教育培訓和上崗后未能履行日常監管責任，致使派遣務工人員安全意識與自我保護意識淡漠。

(2)電動葫蘆維保單位未取得起重機械維修保養許可進行特種設備維保，并在維保過程中未能發現并排除引發事故的吊鉤卡板缺損問題。

(3)用工單位東風汽車特種車身廠安全管理缺位。

(三)預防同類事故發生的措施

1.勞務派遣單位應建立健全勞務派遣人員管理制度，嚴把招聘用人關和崗前培訓考核關，對特殊工種和特種設備操作人員要進行專業培訓，取得操作證后才能上崗。

2.未取得特種設備維修作業資質的單位不得承接相應維修業務。

3.使用單位應加強特種設備安全管理，規范設備維護保養行為，加強勞務外包人員管理。