案例十一 2009年3月14日廣東省東莞市偉創東洋自動化設備有限公司簡易升降機墜落事故

(一)事故概況

2009年3月14日8時31分，廣東省東莞市清溪鎮偉創東洋自動化設備有限公司一名員工乘坐一臺鏈條式簡易升降機過程中，升降機斷鏈，轎廂下墜，該員工試圖逃出轎廂時墜落井道死亡，事故經濟損失55萬元。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)簡易升降機主電源接線錯相，當接到向下運行命令時電動機反向轉動，升降機向上運行直至沖頂并導致起升鏈條斷裂，轎廂失控墜落。

(2)在升降機沖頂碰撞的瞬間，乘用人員試圖逃向轎廂入口與層門內壁之間0.37m的空間。與此同時，升降機頂板前沿的一塊加筋板由于沖頂也發生墜落，撞擊該乘用人員腰背并致其墜入井道，摔落于轎廂頂部死亡。

2.間接原因

(1)偉創公司非法制造、非法安裝和非法使用特種設備，無相關資質卻進行了升降機制造、安裝工作；在安裝前沒有辦理施工告知，安裝后沒有申請接受檢驗，設備沒有辦理注冊登記。

(2)偉創公司沒有制定相關的安全管理制度，未能有效地向員工宣傳簡易升降機載人的危險。員工安全意識淡薄、安全知識欠缺；沒有對員工搭乘簡易升降機問題進行有效監管；沒有及時對簡易升降機存在事故隱患的電氣控制系統進行修理；在改動電線線路后沒有對線路進行有效測試即通電使用。

(三)預防同類事故發生的措施

1.使用單位嚴禁非法制造、非法安裝和非法使用簡易升降機。

2.使用單位應加強對管理人員和作業員工的特種設備安全意識和安全知識教育，嚴禁違規使用特種設備。