案例十五　2009年8月19日上海市嘉定區(qū)中交三航局嘉定制梁場(chǎng)門式起重機(jī)傾覆事故

(一)事故概況

2009年8月19日，上海市嘉定區(qū)封楊路555號(hào)，中交第三航務(wù)工程局上海嘉定制梁場(chǎng)內(nèi)，上海鈴木電梯起重機(jī)設(shè)備工程有限公司的9名員工進(jìn)行一臺(tái)80t門式起重機(jī)安裝作業(yè)。16時(shí)左右，當(dāng)?shù)厥軓?qiáng)風(fēng)陣雨襲擊，其中有8名員工到置于地面待安裝的80t門式起重機(jī)駕駛室內(nèi)避雨。16時(shí)40分，由溫州合力建設(shè)機(jī)械有限公司安裝調(diào)試的一臺(tái)10t門式起重機(jī)在強(qiáng)風(fēng)作用下滑動(dòng)并沖出軌道端部，在慣性作用下發(fā)生傾覆，其一側(cè)支腿砸中置于地面上80t門式起重機(jī)駕駛室，造成在駕駛室內(nèi)躲雨的8人中4人死亡，3人受傷。

現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況如下。

1.事故10t門式起重機(jī)軌道呈南北方向縱線平行布置，已鋪設(shè)約200m軌道，軌道端部尚未設(shè)置大車運(yùn)行限位裝置和止擋裝置；距離軌道北側(cè)端部15m外，正在安裝1臺(tái)80t的門式起重機(jī)。

2.事故起重機(jī)傾覆后，東側(cè)支腿壓在尚未安裝的80t門式起重機(jī)駕駛室上，西側(cè)支腿壓在80t門式起重機(jī)待安裝的主粱上；事故起重機(jī)主梁、兩側(cè)支腿嚴(yán)重變形。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)操作人員離開起重機(jī)后未將起重機(jī)夾軌器夾緊導(dǎo)軌，加之起重機(jī)的大車行走制動(dòng)器沒(méi)有按照規(guī)定要求調(diào)整到有效工作狀態(tài)，使得起重機(jī)在突遇強(qiáng)對(duì)流天氣的大風(fēng)風(fēng)力作用下初始移動(dòng)時(shí)無(wú)制動(dòng)力阻止，又因起重機(jī)軌道未設(shè)置軌道終端止擋裝置，使得起重機(jī)移動(dòng)近50m至軌道末端后滑出軌道，前車輪脫離軌道后遭遇道碴突然阻擋，起重機(jī)受重心處慣性力作用傾覆。

(2)傾覆的起重機(jī)一側(cè)支腿砸中置于地面上80t門式起重機(jī)駕駛室，造成在駕駛室內(nèi)躲雨的人員傷亡。

2.間接原因

(1)合力公司承接10t門式起重機(jī)改造、安裝業(yè)務(wù)后，指派無(wú)起重機(jī)安裝資質(zhì)人員安裝起重機(jī)；在現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中，未指派有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量和安全監(jiān)督。

(2)嘉定制梁場(chǎng)安全管理混亂，未對(duì)起重機(jī)安裝過(guò)程進(jìn)行有效的安全監(jiān)督，默許無(wú)證使用、無(wú)證操作起重機(jī)的違規(guī)行為。

(三)預(yù)防同類事故的措施

1.露天作業(yè)的起重機(jī)工作結(jié)束時(shí)應(yīng)將軌道夾軋鉗、錨定裝置和鐵鞋等防風(fēng)裝置處于有效狀態(tài)；一般在風(fēng)力大于6級(jí)時(shí)，應(yīng)停止作業(yè)。

2.起重機(jī)械安裝單位應(yīng)嚴(yán)禁無(wú)證人員從事起重機(jī)安裝、改造維修業(yè)務(wù)。

3.產(chǎn)權(quán)單位應(yīng)規(guī)范起重機(jī)安裝，改造維修業(yè)務(wù)合同管理，特種設(shè)備在投入使用前應(yīng)申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后方可投入使用，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)督。