案例三　2006年6月11日天津大港電動單梁起重機葉輪斷裂事故

(一)事故概況

2006年6月11日18時15分，天津市大港區太平鎮郭莊子村天津市飛龍制管有限公司發生一起橋式起重機事故，造成1人死亡，直接經濟損失30萬元。

事故起重機為電動單梁起重機，位于該公司打包組車間內。該起重機額定起重量5t，跨度16.5m，注冊代碼：40101201092003070002，定期檢驗有效日期至2006年4月21日。

事故發生時，該電動單梁起重機正在吊運2t管材，通電后電動葫蘆一直起升，無法停止，車間工人馬上拉閘斷電。班長陳某派工人和維修人員去檢查電機，電工計劃查電路。班長陳某自行合閘后拿著扳手上操作臺。18時10分左右，在場工人和質檢員聽到“啪”的一聲響，并有灰塵碎片掉落，隨后發現班長陳某趴在修理平臺上，頭部被破碎的葫蘆端蓋碎片擊中。陳某經送醫院搶救無效死亡。事故起重機電動葫蘆葉輪斷裂。

(二)事故原因分析

1.直接原因

《起重機械安全規程》(GB6067-85)中第5.3.2.3條規定“起重機處于工作狀態時，不應進行保養、維修及人工潤滑”；第5.3.2.4條規定“維修時，應符合下述要求：a.將起重機移至不影響其他起重機的位置；對因條件限制，不能做到以上要求時，應有可靠的保護措施，或設置監護人員”。事故起重機在維修時，仍處于吊載工作狀態，且維修人員在維修前未采取任何防止載荷掉落的防護措施，致使事故起重機葉輪斷裂，端蓋碎裂飛出。班長陳某違規操作是事故發生的直接原因。

2.間接原因

(1)作業人員無證作業?！短胤N設備安全監察條例》(2003)第十六條規定起重機械的維修單位，應當有與特種設備維修相適應的專業技術人員和技術工人以及必要的檢測手段，并經省、自治區、直轄市特種設備安全監督管理部門許可，方可從事相應的維修活動；第十七條規定：起重機械的安裝、改造、維修，必須由依照本條例取得許可的單位進行；第三十九條規定：起重機械的作業人員及其相關管理人員(以下統稱特種設備作業人員)，應當按照國家有關規定經特種設備安全監督管理部門考核合格，取得國家統一格式的特種作業人員證書，方可從事相應的作業或者管理工作。

該單位未經特種設備安全監督管理部門許可，擅自從事起重機械的維修活動；班長陳某未經特種設備安全監督管理部門培訓考核合格，取得國家統一格式的特種作業人員證書(維修人員資格證)，擅自從事起重機械的維修作業。

(2)事故起重機未及時檢驗，超期運行。《特種設備安全監察條例》第二十八條規定：特種設備使用單位應當按照安全技術規范的定期檢驗要求，在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求。該臺起重機定期檢驗有效日期至2006年4月21日，該單位未按規定要求向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，超期運行。

(3)事故單位安全管理不到位。事故單位未嚴格按照《特種謾備安全監察條例》和《起重機械安全規程》的要求對起重機械進行安全管理，致使班長陳某無證維修、帶電操作。

(三)預防同類事故發生的措施

1.起重機的維修應由具備維修許可資質的單位和人員進行。

2.起重機維修過程中應按照《起重機械安全規程》的要求做好安全保護措施，嚴禁帶電維修，違規操作。

3.起重機械使用單位的使用應符合《特種設備安全監察條例》中定期檢驗的相關要求，嚴禁超期運行。

4.使用單位應加強安全管理，嚴格執行相關法律法規和安全技術規范，確保起重機械安全運行。