案例六　2007年4月18日遼寧鐵嶺鋼水包墜落傾翻事故

(一)事故概況

2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司煉鋼車間一只60t的鋼水包在吊運過程中傾覆，鋼水涌向一個工具間，造成正在開班前會的32人死亡、6人重傷，直接經濟損失866.2萬元。

該煉鋼車間廠房高約30m，跨度為19m，共2跨。其中事故一跨為煉鋼鑄錠區，位于車間南側，呈東西向。工具間由車間內真空爐除渣間改建，面積約30～40m2。向西開有一門一窗，向南開有一窗。該區有通用橋式起重機2臺，事故起重機額定起重量為80/20t，起重機所吊鋼水包上口直徑約為2m，下端內徑約1.2m，高約2m，容積約4m3。

事故發生時，該鑄錠區丙工段當班，甲工段準備接班，丙工段最后一包鋼水準備澆鑄。當鋼水包位于澆注臺車上方，包底距地面約5.5m，開始下行作業時，由于電氣控制系統故障，驅動電動機處于失電狀態，而制動器仍通電打開，重達60t的鋼水包失去控制，迅速下降，高速轉動的電動機和傳動系統發出異常聲響。當司機發現鋼水包下降異常時，將操縱手柄打回零位，制動器開始抱閘，但由于制動力矩嚴重不足，鋼水包下降慣性較大，導致鋼水包繼續失叵陸擔?誥嗟孛嬖獲.0m處，包底猛烈撞擊澆注臺車的框架梁。撞擊后，澆鑄臺車往東南方向偏移，鋼水包往西偏北方向傾覆，包內近30t約1590℃的鋼水涌出，沖向約5m～6m外的真空爐平臺下方的工具間，造成正在工具間內開班前會的30名接班工人、1名車間副主任及1名當班作業人員當場死亡，6人重傷。

墜落鋼包上口向東，斜對工具間，約5～6m。部分鋼水流進工具間內，其余流在工具間西墻和北墻之外的車間內，形成鋼渣層，約50～60m2；鋼包下端朝西，上方邊緣部分有明顯一凹痕，直徑約400mm。起吊鋼包的80t起重機主鉤與鋼包吊梁脫離，落在鋼包西南側，主鉤滑輪組與鋼絲繩落在主鉤南側，呈松弛狀。起重機主鉤鋼絲繩卷筒固定端的一頭卡在卷筒與軸承架之間，另一頭脫落至鑄錠機臺下的工作坑內，鋼絲繩固定端壓板崩碎脫落。鑄錠機大車車輪脫軌，機臺向西偏北方向移動約2m，東側橫梁卡在澆鑄口上，東橫梁上小車軌道約1.5m，自南端被外力碰斷，掉到地坑內。鑄錠機大車行走電動機被砸去防護架與電機外殼，主軸被砸，向下彎曲。

(二)事故原因分析

1.直接原因

事故起重機主鉤在開始下降作業時，由于下降接觸器控制回路中的一個聯鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，致使驅動電動機失電。由于電氣系統設計缺陷，制動器未能自動抱閘，導致鋼水包失控下降；主令控制器回零后，制動器制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下降，鋼水包撞擊澆鑄臺車后落地傾覆，鋼水涌向被錯誤選定為班前會地點的工具間，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)清河特殊鋼有限公司煉鋼車間無正規工藝設計，未按要求選用冶金鑄造專用起重機，違規在真空爐平臺下方修建工具間并用于召開班前會，起重機安全管理混亂，起重機司機無特種作業人員證，車間作業現場混亂，制定的應急預案操作性不強。

(2)遼寧省開原市起重機器修造廠不具備生產80t通用橋式起重機的資質，超許可范圍制造。

(3)檢驗機構在該事故起重機制造監督檢驗、安裝驗收檢驗工作中未嚴格按照有關安全技術規范的規定進行檢驗。

(4)安全評價單位在事故起重機等特種設備技術資料不全、冶煉生?嘸案ㄖ?枋┐嬖謚卮蟀踩??嫉那榭魷攏?鼉吡稅踩?腫椿?痙?瞎?矣泄毓娣?、标准和规定?span style="font-family: Calibri;">?蟮慕崧?、?span style="font-family: Calibri;">(5)質量技術監督部門在對該公司的現場檢查工作中未認真履行特種設備監察職責，監管不力。

(6)安全生產監管部門未認真履行安全生產監察職責，監管不力。

(7)當地政府對安全生產工作重視不夠，對存在的問題失察。

(三)預防同類事故發生的措施

1.督促企業落實特種設備安全管理的主體責任。加強法制宣傳教育，提高生產使用單位遵紀守法的自覺性。加大現場安全監察力度，認真檢查各項安全管理制度的落實情況，查找特種設備在生產，使用，維護，檢修，操作等方面存在的問題，特別注重維護檢修情況，隱患排查情況，安全保護裝置情況等方面的檢查。督促企業完善應急預案，并有針對性地開展應急預案的演練。

2.加大特種設備安全監察工作力度。認真查找安全監察工作存在的問題及薄弱環節，加強隊伍建設和制度建設，提高安全監察人員素質，規范安全監察人員行為，明確現場安全監察的有關要求，在源頭上把住準入關，在使用前把住安裝關，在使用中把住操作關，在使用后把住定檢關，堅決制止違法生產、使用的行為。

3.提升檢驗機構把關能力。增強檢驗人員的法制觀念，完善檢驗機構管理制度，加強檢驗人員法規和技術培訓，提高檢驗人員業務素質和技術把關的能力，使每個檢驗人員做到法規清、責任強、業務精、技術硬、服務好、把關嚴，堅決制止檢不出、檢不準、把不住、把不嚴的現象。

4.深化隱患治理工作。加大隱患治理力度，建立隱患分級治理機制，明確責任、明確時限、明確要求，把隱患治理工作切實落到實處，堅決遏制重特大事故的發生。