案例二十　2010年9月25日上海市閘北區機關事務管理局機械式停車設備墜落事故

(一)事故概況

2010年9月25日14時10分，上海市閘北區機關事務管理局立體車庫A區204號車位在做由西向東平移時，突然發生脫軌傾斜，致使懸掛于框架下方的載車板連同停在載車板上的別克轎車傾斜墜落到地面一層，墜落過程還導致附近兩部汽車受損。

現場勘查和調查情況如下。

1.事故設備為升降橫移類機械式停車設備，鋼絲繩四吊點四層TUY型，泊位適停車輛尺寸5000mm×1850mm×1550mm，最大停車質量2000kg。

2.事故車位勘查：204號載車板左側著地，移動框架右側卡阻在車庫二層水平橫移軌道的前后支承橫梁之間，側翻墜地后的204車位。移動框架平面及其載車板平面與地面大致垂直，框架主動輪側及運行傳動長軸部分變形；其余結構、機構及零部件未見有結構性損壞。移動

框架主動輪和從動輪均輪緣3.車庫結構勘查：車庫A區二層橫移系統中，支承橫移軌道的前后橫梁在立柱位置作開缺口處理，軌道布置于支撐橫梁中心偏內側42mm處。事發后測量，框架卡阻處軌距增大量達到60mm；移除傾翻框架后，橫梁水平旁彎變形減小，軌距增大量為15mm。

4.相鄰區域發現安裝單位采用鋼絲繩牽拉前后橫梁，防止橫梁水平外彎。立體車庫頂棚承載立柱與車庫立柱共用。

(二)事故原因分析

1.直接原因

支承橫移運行軌道的橫梁因軌道偏心布置，而偏心受壓時產生的水平分力，加之車輪偏斜運行以及內置定位輪(水平靠輪)產生的橫向推力，推動橫梁水平外彎。橫梁結構由于水平抗彎能力不足而使軌距增大。當軌距大于輪距所能允許的極限值時，車輪脫離軌道，導致A區204號車位運行時框架側翻墜地，釀成事故。

2.間接原因

(1)受空間區域限制需要設計變更時，制造單位未按照《起重機設計規范》(GB/T3811—2008)的相關條款對橫梁水平抗彎能力和整體穩定性進行校核，未能發現橫梁承載能力不足。支承橫移軌道的前后橫梁在立柱位置作開缺口處理，進一步導致橫梁承載能力下降。

(2)橫移框架系統制造安裝未提出明確的質量要求。多張施工圖紙中未見相應制造、安裝工藝要求。因此，在制造、安裝過程中出現的誤差及其累積擴大效應，使得在產品使用過程中可能產生啃軌、爬軌、水平側向分力導致軌距增大等問題。

(3)停車設備在使用過程中，曾先后發現了橫梁變形、軌距增大等問題，遭遇車輪脫軌等險肇事故，也采取了諸如鋼絲繩纜索牽拉限制變形，改用帶輪緣車輪、調整定位輪位置來限制車輪逃離軌道等整改措施，但未能徹底消除事故隱患，設備故障不斷。缺陷和隱患逐步積累，在某時間段某區域內積聚并集中爆發，最終導致本起事故的發生。

(三)預防同類事故發生的措施

1.設計單位應根據《起重機設計規范》(GB/T3811-2008)，針對機械式停車設備鋼結構可能承受的所有載荷(包括自身載荷和晴雨篷、風、雪載荷等)進行全面系統的載荷分析，并進行相應計算和校核。

2.制造單位按照國家有關工程技術規范和標準，加強制造環節質量控制，確保產品質量達到設計要求。

3.安裝和維護保養單位應加強安裝、維修保養環節的質量控制，及時發現和有效消除事故隱患

案例二十一　2011年1月7日吉林省白城市大唐向陽風電場履帶起重機安裝擠壓事故

(一)事故概況

2011年1月7日19時10分，江蘇鎮江安裝集團有限公司吉林分公司使用一臺scc4000型履帶起重機在吉林省白城市大唐向陽風電場第二標段安裝xl75號風機機組。由于機艙起吊到塔筒頂端法蘭安裝高度后沒有完全與法蘭螺孔對準，1名空中指揮進入機艙內用對講機指揮地面起重機司機調整吊裝高度。起重機司機調整幾次后，終于將機艙落到法蘭上。大約5分鐘后，機艙忽然從塔筒頂端法蘭上滑落，導致在機艙內的該名指揮人員被擠壓在吊帶與機艙殼之間死亡。

現場勘查與調查情況如下。

1.履帶起重機最大起重量400t，事發時吊裝機艙重約70t。安裝手冊規定：吊裝機艙就位落下后，吊機要留有1/2機艙重量(30t)，將所有螺栓擰緊后，安裝人員再進入機艙進行下一步工作。事故發生前，機艙落下后吊機負荷顯示10t，只占機艙重量1/7。

2.控制指揮人員未取得起重機械指揮作業資格，冒險進入機艙內，強行指揮起重作業。

(二)事故原因分析

吊裝過程中起升鋼絲繩有擰勁現象，且吊機顯示負荷不滿足安裝手冊的規定。但是起重司機沒有停止吊裝作業，而是聽從無證指揮人員的指揮強行吊裝機艙就位，致使機艙從法蘭上滑落，將指揮人員擠入吊帶與機艙殼之間，致其死亡。

(三)預防同類事故發生的措施

1.加強作業人員安全意識教育和安全技能培訓。特殊工況吊裝作業，應當進行技術交底，嚴格遵守操作規程和作業手冊，嚴禁違章、魯莽作業。

2.加強起重作業現場安全管理，嚴禁無證作業。作業過程中發現存在安全隱患，應當立即停止作業，查明原因。