案例二十四　2011年6月7日重慶市渝中區(qū)重慶公路運(yùn)輸(集團(tuán))有限公司塔式起重機(jī)小車墜落事故

(一)事故概況

2011年6月7日14時(shí)25分左右，重慶市渝中區(qū)菜園路兜子背碼頭，重慶公路運(yùn)輸(集團(tuán))有限公司集裝箱運(yùn)輸公司一臺(tái)軌道式起重機(jī)在裝載貨物時(shí)變幅小車掉落，將塔機(jī)下的1名指揮人員砸傷致死。

現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況如下。

1.該塔機(jī)使用非常頻繁，并且長(zhǎng)期吊運(yùn)較重載荷，其實(shí)際使用工作級(jí)別高于設(shè)計(jì)工作級(jí)別。既往的超級(jí)別使用，造成變幅小車立柱產(chǎn)生一條長(zhǎng)度為160mm的陳舊性裂紋，大大降低了變幅小車的承載能力。

2.使用單位和制造單位提供的“檢查、維修、保養(yǎng)”記錄，問(wèn)題記載主要集中在塔身的連接、起升機(jī)構(gòu)、回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)等部位，但未見(jiàn)到關(guān)于變幅小車立柱的檢查、維修、保養(yǎng)記錄。塔機(jī)變幅小車四個(gè)受力支架在事故前已經(jīng)存在陳舊傷，而檢查和維保人員均未能排查出隱患。

3.事故時(shí)該塔機(jī)起吊鋼錠重量17.9t，達(dá)到該幅度下額定載荷的89.5%。

(二)事故原因分析

1.直接原因

塔機(jī)使用工況高于設(shè)計(jì)工況，長(zhǎng)期頻繁吊運(yùn)較重載荷，變幅小車立柱產(chǎn)生了陳舊性裂紋，而設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，變幅小車立柱無(wú)法承載事故時(shí)吊運(yùn)鋼錠產(chǎn)生的載荷，致使立柱斷裂而變幅小車整體墜落，砸中地面指揮人員致其死亡。

2.間接原因

塔機(jī)指揮人員本應(yīng)在指揮作業(yè)過(guò)程中與司機(jī)和地面作業(yè)人員配合，觀察空中和地面作業(yè)情況，但其在作業(yè)過(guò)程中卻與地面作業(yè)人員一起調(diào)整鋼錠的放置位置，導(dǎo)致塔機(jī)變幅小車整體墜落時(shí)無(wú)人監(jiān)控。

(三)預(yù)防同類事故發(fā)生的措施

1.嚴(yán)禁超過(guò)設(shè)計(jì)的工作級(jí)別使用起重機(jī)械，超級(jí)別使用將加速設(shè)備老化和破壞。

2.加強(qiáng)設(shè)備日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)力度，對(duì)于類似塔機(jī)變幅小車這類較難到達(dá)和檢車的部位，應(yīng)制定針對(duì)性的檢查方案，不可漏查。

3.起重作業(yè)人員明確各自職責(zé)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

案例二十五　2011年6月17日江蘇省鎮(zhèn)江市光大環(huán)保能源(鎮(zhèn)江)有限公司橋式起重機(jī)擠壓事故

(一)事故概況

2011年6月17日上午9時(shí)30分，江蘇省鎮(zhèn)江市鎮(zhèn)江新區(qū)化工片區(qū)鎮(zhèn)澄路101號(hào)，光大環(huán)保能源(鎮(zhèn)江)有限公司汽車車間內(nèi)，山東淄博建設(shè)集團(tuán)有限公司1名員工在起重機(jī)西側(cè)軌道清理雜物時(shí)，被鎮(zhèn)江新華電集團(tuán)有限責(zé)任公司1名起重機(jī)司機(jī)操作的一臺(tái)通用橋式起重機(jī)撞倒后擠壓死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失43.0萬(wàn)元。

現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查如下。

1.事發(fā)之前，地面指揮人員和起重機(jī)司機(jī)均看到汽輪機(jī)房起重機(jī)軌道梁上有2個(gè)人。在實(shí)施起吊作業(yè)時(shí)，指揮人員所站的位置(距西側(cè)墻約4m，距離南側(cè)墻約17m)因起重機(jī)主梁阻擋了他的觀察視野而未看到軌道梁上有人，便指揮起吊作業(yè)。坐在駕駛室操作位置的司機(jī)可以看見(jiàn)軌道梁上人員的位置，但他沒(méi)有觀察便進(jìn)行起重作業(yè)，兩人均疏于觀察。

2.該起重機(jī)前端梁內(nèi)側(cè)與2號(hào)立柱之間的距離約120mm，遠(yuǎn)小于人體寬度。當(dāng)受害人蹲在軌道梁(牛腿)位置上面背對(duì)起重機(jī)清理垃圾時(shí)，起重機(jī)(自重16.55t；功率4×2kW)以2～40m/min的速度由北向南行駛過(guò)2號(hào)立柱時(shí)，因距離太短(約250mm)，受害人在夾擠瞬間無(wú)法脫身。

3.《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》(DL5009.1-2002)第8.2.1項(xiàng)規(guī)定，“施工中應(yīng)盡量減少立體交叉作業(yè)。必須交叉時(shí)，施工負(fù)責(zé)人應(yīng)事先組織交叉作業(yè)各方，商定各方的施工范圍及安全注意事項(xiàng)；各工序應(yīng)密切配合，施工場(chǎng)地應(yīng)盡量錯(cuò)開(kāi)，以減少干擾”，8.2.5項(xiàng)規(guī)定，“在生產(chǎn)運(yùn)行區(qū)進(jìn)行交叉作業(yè)時(shí)，必須執(zhí)行工作票制度，制定安全施工措施，進(jìn)行交底后嚴(yán)格執(zhí)行，必要時(shí)應(yīng)由運(yùn)行單位派人監(jiān)護(hù)”。該施工現(xiàn)場(chǎng)有兩個(gè)單位交叉作業(yè)，安全管理無(wú)人協(xié)調(diào)。作為工程發(fā)包方的光大環(huán)保公司，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。盡管新華電公司的管理人員到了現(xiàn)場(chǎng)，但也未能有效履行職責(zé)。淄建公司對(duì)職工的安全教育和施工安全管理工作不到位，安全防范措施未能有效落實(shí)。

(二)事故原因分析

1.直接原因

起重指揮人員和操作人員疏于觀察，違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《起重機(jī)械安全規(guī)程》中，當(dāng)“起重機(jī)上或其周圍確認(rèn)無(wú)人時(shí)”方可操作的規(guī)定，違章指揮、違章操作；導(dǎo)致起重機(jī)將其運(yùn)行線路上1人擠壓身亡。

2.間接原因

(1)工程發(fā)包方的光大環(huán)保公司起重機(jī)作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，兩個(gè)單位交叉作業(yè)的安全管理無(wú)人協(xié)調(diào)。新華電公司的管理人員到了現(xiàn)場(chǎng)，但未能有效履行工作職責(zé)。

(2)該起重機(jī)正在安裝監(jiān)檢過(guò)程中，尚未出具檢驗(yàn)合格報(bào)告和監(jiān)檢證書(shū)；安裝單位杭州浙起機(jī)械有限公司涉嫌偽造檢驗(yàn)合格證明，導(dǎo)致該起重機(jī)違法使用。

(三)預(yù)防同類事故發(fā)生的措施

1.起重機(jī)械指揮人員和操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，特別是在復(fù)雜環(huán)境下作業(yè)時(shí)，更應(yīng)仔細(xì)識(shí)別作業(yè)環(huán)境中的危險(xiǎn)源，避免傷害事故的發(fā)生。

2.交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)制定由工程發(fā)包單位的協(xié)調(diào)下的安全管理方案和措施，并落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)管理的細(xì)節(jié)中。

3.特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)經(jīng)特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格之后方可使用。