起重機吊裝事故案例分析之江蘇省鎮江市光大環保能源(鎮江)有限公司橋式起重機擠壓事故

(一)事故概況

2011年6月17日上午9時30分，江蘇省鎮江市鎮江新區化工片區鎮澄路101號，光大環保能源(鎮江)有限公司汽車車間內，山東淄博建設集團有限公司1名員工在起重機西側軌道清理雜物時，被鎮江新華電集團有限責任公司1名起重機司機操作的一臺通用橋式起重機撞倒后擠壓死亡，事故直接經濟損失43.0萬元。

現場勘查和調查如下。

(1)事發之前，地面指揮人員和起重機司機均看到汽輪機房起重機軌道梁上有2個人。在實施起吊作業時，指揮人員所站的位置(距西側墻約4m，距離南側墻約17m)因起重機主梁阻擋了他的觀察視野而未看到軌道梁上有人，便指揮起吊作業。坐在駕駛室操作位置的司機可以看見軌道梁上人員的位置，但他沒有觀察便進行起重作業，兩人均疏于觀察。

(2)該起重機前端梁內側與2號立柱之間的距離約120mm，遠小于人體寬度。當受害人蹲在軌道梁(牛腿)位置上面背對起重機清理垃圾時，起重機(自重16.55t；功率4×2kW)以2-40m/min的速度由北向南行駛過2號立柱時，因距離太短(約250mm)受害人在夾擠瞬間無法脫身。

(3)“在生產運行區進行交叉作業時，必須執行工作票制度，制定安全施工措施，進行交底后嚴格執行，必要時應由運行單位派人監護”。該施工現場有兩個單位交叉作業，安全管理無人協調。作為工程發包方的光大環保公司，現場安全管理缺失。盡管新華電公司的管理人員到了現場，但也未能有效履行職責。淄建公司對職工的安全教育和施工安全管理工作不到位，安全防范措施未能有效落實。

(二)事故原因分析

1.直接原因　起重指揮人員和操作人員疏于觀察，違反國家標準《起重機械安全規程》中，當“起重機上或其周圍確認無人時”方可操作的規定，違章指揮、違章操作；導致起重機將其運行線路上1人擠壓身亡。

2.間接原因

(1)工程發包方的光大環保公司起重機作業區域現場管理缺失，兩個單位交叉作業的安全管理無人協調。新華電公司的管理人員到了現場，但未能有效履行工作職責。

(2)該起重機正在安裝監檢過程中，尚未出具檢驗合格報告和監檢證書；安裝單位杭州浙起機械有限公司涉嫌偽造檢驗合格證明，導致該起重機違法使用。

(三)預防同類事故發生的措施

1、起重機械指揮人員和操作人員應嚴格遵守安全操作規程，特別是在復雜環境下作業。更應仔細識別作業環境中的危險源，避免傷害事故的發生。

2、交叉作業現場應制定由工程發包單位協調下的安全管理方案和措施，并落實到現場管理的細節中。

3、特種設備應當經特種設備安全管理機構監督檢驗合格之后方可使用